入会申込み

両国支部への入会申し込みを行います。お手数ですが、下記の情報をご記入ください。
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両国支部 入会申込み

入会者氏名
様
入会者氏名フリガナ
様
性別
生年月日
年月日歳
住所
郵便番号
都道府県
市区町村以降
電話番号
自宅
携帯
  1. 自宅・携帯のいずれか必須
メールアドレス
  2. (確認用)
道着注文
身長・体重
cmkg
名前刺繍
上 刺繍名下 刺繍名
送付先住所
都道府県
市区町村以降
電話番号
備考

普段の生活でお困りの点や、医師からの診察等、特記事項がございましたらご記入ください。

  1. 送信確認